Prévention Santé en ligne
Ce questionnaire distingue trois étapes de la vie : l'enfance, l'adolescence et l'âge adulte.
La connaissance de la chronologie des troubles et des évènements permet de comprendre le processus d’installation du trouble et d'en isoler la cause.
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Ce dossier santé personnel et confidentiel sera analysé par Jean-Pierre Marguaritte ostéopathe dans le cadre stricte de la consultation en ligne
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Motif de la consultation *
Depuis quand souffrez-vous ?



Quelle est l'intensité de la douleur ?


Troubles associés ou ayant précédé l'apparition de la douleur









Circonstances d'apparition



Naissance et enfance
Naissance et enfance - Symptômes
















Naissance et enfance - Alimentation


Adolescence
Adolescence - Symptômes














Adolescence - Alimentation








Âge adulte
Âge adulte - Symptômes Digestifs
  • Oui
    Non
  • Diarrhées
  • Colite
  • Constipation
  • Ballonnements
  • Ulcère gastro duodénal
  • Acidités gastriques
  • Pancréatite
  • Lourdeurs digestives
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Symptômes Nerveux
  • Oui
    Non
  • Réveils nocturnes
  • Problème d’endormissement
  • Fatigue au lever
  • Crises d’angoisse
  • Spasmophilie
  • Tétanie
  • Etat dépressif / Anxiété
  • Irritabilité / Nervosité
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Symptômes Cutanés
  • Oui
    Non
  • Eczéma
  • Psoriasis
  • Zona
  • Allergies
  • Acné
  • Herpès fessier / labial
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Autres
  • Oui
    Non
  • Surcharge pondérale
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Circulatoires
  • Oui
    Non
  • Jambes lourdes
  • Varices
  • Mauvaise circulation capillaire
  • Œdème des chevilles
  • Impatiences dans les jambes
  • Crampes nocturnes
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Hépatiques
  • Oui
    Non
  • Crises de migraines
  • Maux de tête liés au stress
  • Maux de tête liés au cycle
  • Hémorroïdes
  • Nausées seul
  • Calculs biliaires
  • Hépatite A B C
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Urinaires
  • Oui
    Non
  • Salpingite
  • Pyélonéphrite
  • Cystites à répétition
  • Calcul rénal
  • Goutte
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Âge adulte - Respiratoires
  • Oui
    Non
  • Asthme
  • Bronchites asthmatiformes
  • Terrain allergique
  • Toux fréquente
  • Tabagisme
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Habitudes alimentaires
Habitudes alimentaires

















Femme adulte
Femme adulte - Cycle menstruel











Femme adulte - Péri-ménopause






Femme adulte - Autres



Grossesse
  • Oui
    Non
  • Nausées
  • Vomissements
  • IVG
  • GEU
  • Fievre post partum
Si "Oui" quand avez-vous eu ces symptômes ?



Résultats de laboratoire
Résultats de laboratoire - Cholestérol Résultats

Résultats de laboratoire - Acide urique Résultats

Résultats de laboratoire - Gamma GT Résultats

Résultats de laboratoire - Anémie Résultats

Résultats de laboratoire - Carence en Fer Résultats

Résultats de laboratoire - Carebnce en Calcium Résultats

Résultats de laboratoire - Glycémie Résultats

Résultats de laboratoire - Hypotension artérielle Résultats

Résultats de laboratoire - Hypertension artérielle Résultats

Résultats de laboratoire - Syndrome inflammatoire Résultats

Médicaments/traitements
Médicaments / Traitements
  • Oui
    Non
  • Pilule
  • Antidépresseurs
  • Hypotenseurs
  • Anti-cholestérol
  • B bloquants
  • Diurétique
  • Antibiotiques
  • Glycémie
  • Thyroïde
  • Somnifères
  • Anti-inflammatoires
  • Cancer
Si "Oui" depuis combien de temps ? Année ou Mois



Examens complémentaires
Examens complémentaires - Fibroscopie Résultats

Examens complémentaires - Coloscopie Résultats

Examens complémentaires - Echographie Résultats

Examens complémentaires - Echodoppler Résultats

Examens complémentaires - Radiographie Résultats

Examens complémentaires - IRM Résultats

Examens complémentaires - Scanner Résultats

Examens complémentaires - Endoscopie Résultats

Traumatismes physiques
Traumatismes physiques
  • Fracture
    Entorse
    Gauche
    Droite
    Opéré
  • Crâne
  • Fémur
  • Clavicule
  • Bassin
  • Dorsale
  • Cervicale
  • Genou
  • Tibia
  • Lombaire
  • Cheville
Quand avez vous eu votre traumatisme ? Année ou Mois



Audition / Posture
Audition / Posture





Interventions chirurgicales
Interventions chirurgicales






Quand avez vous subi votre intervention chirurgicales ? Année ou Mois



Antécédents familiaux
Antécédents familiaux - Côté paternel Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Antécédents familiaux - Grand-parents Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Antécédents familiaux - Côté maternel Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Antécédents familiaux - Frère / Soeur Exemple Asthmes, Diabète ect ...
Évènements à retentissement psychique
Évènements à retentissement psychique















Quand avez vécu cet événement ? Année ou Mois




Autres évènements / Histoire de vie
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